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    中國腦血管病一級預防指南2019發布!丨指南共識

    蘇州曠遠生物分子技術有限公司  發布時間:2019-10-22 16:01:03 作者:SystemMaster
           腦血管病對國民的健康和生命造成嚴重危害,目前腦卒中在我國的流行狀況仍處于高峰期,并導致巨大的疾病負擔?基于《中國腦血管病一級預防指南2015》,中華醫學會神經病學分會聯合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組于2018年下半年啟動修訂工作,形成《中國腦血管病一級預防指南2019》?針對高血壓?糖尿病以及血脂異常等可干預的危險因素,指南主要提出以下推薦意見?

    高血壓
    推薦意見: (1)建議各級醫院建立成年人首診測量血壓制度;30歲以上者每年應至少測量血壓1次;積極推薦家庭自測血壓或24 h動態血壓監測,有助于識別白大衣高血壓或隱性高血壓(Ⅰ級推薦,A級證據)?(2)推薦進行心腦血管事件發病風險評估,有助于選擇啟動藥物治療高血壓的時機(Ⅰ級推薦,A級證據)?(3)正常血壓高值者(收縮壓120~139 mmHg 或舒張壓80~89 mmHg)應促進健康生活方式并每年篩查高血壓(Ⅰ級推薦,A級證據);如伴有充血性心力衰竭?心肌梗死?糖尿病或慢性腎病者,應給予抗高血壓藥物治療(Ⅰ級推薦,A級證據)?(4)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療,3個月效果仍不佳者,應加用抗高血壓藥物治療?中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外,應進行持續?合理的藥物治療(Ⅰ級推薦,A級證據)?(5)降壓目標:普通高血壓患者應將血壓降至<140/90 mmHg(Ⅰ級推薦,A級證據);伴糖尿病或蛋白尿腎病的高血壓患者應進一步降低至130/80 mmHg(Ⅱ級推薦,B級證據)?65~79歲老年人可根據具體情況降至<150/90 mmHg,如能耐受,還應進一步降低至<140/90 mmHg(Ⅱ級推薦,B級證據),≥80歲的老人血壓一般降至<150/90 mmHg(Ⅱ級推薦,B 級證據)?(6)若能有效降壓,各類抗高血壓藥物均可使用,以降低腦卒中風險?具體藥物選擇應基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療(Ⅰ級推薦,A級證據)? 

    吸煙
    推薦意見:(1)吸煙增加腦卒中發病風險是明確的?應動員全社會參與,在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預,包括:心理輔導?尼古丁替代療法?口服戒煙藥物等(Ⅰ級推薦,A級證據)?(2)吸煙者應戒煙(Ⅰ級推薦,A級證據);不吸煙者也應避免被動吸煙(Ⅰ級推薦,B級證據)?(3)繼續加強宣傳教育,提高公眾對主動與被動吸煙危害的認識?促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規;在辦公室?會議室?飛機場?火車站等公共場所嚴禁吸煙,以減少吸煙對公眾的危害(Ⅱ級推薦,B級證據)?

    糖尿病
    推薦意見: (1)腦血管病高危人群應定期檢測血糖,必要時檢測糖化血紅蛋白或做糖耐量試驗,及早識別糖尿病或糖尿病前期狀態(Ⅰ級推薦,A級證據)?(2)糖尿病患者應改進生活方式,首先控制飲食,加強身體活動,必要時口服降糖藥或采用胰島素治療?推薦一般糖尿病患者血糖控制目標值為糖化血紅蛋白<7.0%(Ⅰ級推薦,A級證據)?(3)糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg時應開始使用藥物降壓治療(Ⅰ級推薦,A級證據);糖尿病合并高血壓患者的降壓目標應低于130/80 mmHg(Ⅱ級推薦,B級證據)?

    血脂異常
    推薦意見: (1)在早發動脈粥樣硬化患者的一級親屬中(包括<20歲的兒童和青少年),進行家族性高膽固醇血癥的篩查,確診后應考慮給予他汀治療;40歲以上男性和絕經后的女性應每年進行血脂檢查;腦卒中高危人群建議定期(3~6個月)檢測血脂(Ⅰ級推薦,C級證據)?(2)推薦他汀類藥物作為首選藥物,將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點?根據ASCVD 風險設定LDL-C 目標值:極高危者LDL-C<1.8 mmol/L(70mg/dl);高危者LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)(Ⅰ級推薦,B級證據)?LDL-C基線值較高不能達標者,LDL-C水平至少降低50%(Ⅱ級推薦,B級證據)?極高?;颊週DL-C基線水平如果能達標,LDL-C水平仍應降低30% 左右(Ⅰ級推薦,A級證據)?(3)可考慮煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a)升高的患者,然而其對預防缺血性卒中的作用尚未得到證實,同時還有增加肌病的風險,故應謹慎使用(Ⅲ級推薦,B級證據)?(4)可考慮貝特類藥物用于糖尿病合并高甘油三酯血癥患者,可能降低非致死性心肌梗死,但同時可能會增加血尿酸水平和痛風發病風險(Ⅲ級推薦,B級證據);但其對缺血性腦卒中預防的有效性尚未得到證實,不推薦貝特類和他汀類藥物常規聯合應用(B級證據)?(5)可以考慮在給予他汀類藥物基礎上聯合使用依折麥布,用于急性冠脈綜合征患者預防腦卒中;對于合并糖尿病或其他高危因素的人可能獲益更多(Ⅲ級推薦,B級證據)?(6)對于不能耐受他汀治療或他汀治療未達標的患者,可考慮聯合使用非他汀類降脂藥物如纖維酸衍生物?煙酸?依折麥布或PCSK9抑制劑,但其降低腦卒中風險的作用尚未得到充分證實(Ⅲ級推薦,C級證據)?

    心房顫動
    推薦意見:(1)成年人應定期體檢,早期發現心房顫動?確診為心房顫動的患者,應積極找??漆t師治療?對年齡>65歲的患者,建議在初級醫療保健機構通過脈搏評估聯合常規心電圖檢查進行心房顫動篩查(Ⅱ級推薦,B級證據)?高?;颊唛L時程心電監測可提高房顫檢出率,但應結合經濟狀況考慮個體可接受的監測時長(Ⅱ級推薦,A 級證據)?
    (2)應根據心房顫動患者絕對危險因素分層?出血風險評估?患者意愿以及當地醫院是否可以進行必要的抗凝治療監測(INR),決定進行適合的個體化抗栓治療(Ⅰ級推薦,C級證據)?
    (3)瓣膜性心房顫動患者,如CHA2DS2?VASc評分≥2分且出血性并發癥風險較低的人群,建議長期口服華法林抗凝治療(INR 目標值范圍在2~3)(Ⅰ級推薦,A 級證據)。
    (4)非瓣膜性心房顫動患者,CHA2DS2?VASc評分≥2分且出血性并發癥風險較低的患者,建議口服華法林抗凝治療(INR目標值范圍在2~3)(Ⅰ級推薦,A級證據);如有條件也可選擇新型口服抗凝劑,如達比加群?阿哌沙班?利伐沙班或依度沙班(B級證據);但對嚴重腎功能損害(肌酐清除率<15 ml/min)者或透析的非瓣膜性心房顫動患者,不推薦使用上述幾種新型抗凝劑(C級證據)?
    (5)非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2?VASc評分為1分,且出血風險較低,抗栓治療可用可不用?如果選用抗凝治療或阿司匹林治療,治療方案需根據個體化原則(出血風險?經濟負擔?耐受性等)確定(Ⅲ級推薦,C級證據);對于CHA2DS2?VASc評分為0分的非瓣膜性心房顫動患者,不推薦抗栓治療(B 級證據)?
    (6)對不適合長期抗凝治療的心房顫動患者,在有條件的醫療機構可考慮行左心耳封堵術,但患者需能夠承受至少45 d的術后抗凝治療(Ⅲ級推薦,B級證據)? 

    其他心臟病
    推薦意見:建議成年人定期體檢,及時發現心臟疾?。á窦壨扑],B級證據)?疑有心臟病的患者,應積極找??漆t師治療;可根據患者的總體情況及可能存在的其他危險因素制定個體化的腦卒中或其他系統性栓塞預防方案? 

    無癥狀頸動脈狹窄
    推薦意見:(1)無癥狀頸動脈狹窄患者可服用他汀類藥物和(或)阿司匹林,并篩查其他可治療的腦卒中危險因素,進行合理的治療并改變不健康的生活方式,如戒煙?健康飲食?適當的身體活動(Ⅰ級推薦,C級證據)?(2)對無癥狀頸動脈狹窄患者(狹窄程度≥70%),在預期壽命大于5年的情況下,有條件的醫院(圍手術期腦卒中和死亡發生率<3%)可考慮行CEA或CAS(Ⅱ級推薦,B級證據)?行CEA或CAS的患者,如無禁忌證,圍手術期與手術后應給予抗血小板治療(Ⅱ級推薦,C級證據)?(3)對無癥狀頸動脈狹窄程度>50%的患者,建議在有條件的醫院定期進行超聲篩查和隨訪,評估狹窄的進展和腦卒中風險(Ⅱ級推薦,C級證據)?

    飲食與營養
    推薦意見:(1)建議膳食種類應多樣化,且能量和營養的攝入應合理;增加食用全谷?豆類?薯類?水果?蔬菜和低脂奶制品,減少飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入(Ⅰ級推薦,A級證據)?(2)建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量,有益于降低血壓,從而降低腦卒中風險;推薦食鹽攝入量≤6 g/d(Ⅰ級推薦,A級證據)?
    (3)具有心腦血管病危險因素者應控制每日膳食膽固醇攝入量(Ⅱ級推薦,B級證據)?
    缺乏身體活動
    (1)個體應選擇適合自己的身體活動來降低腦血管病風險?建議老年人?腦卒中高危人群應進行最大運動負荷檢測后,制訂個體化運動處方進行鍛煉(Ⅰ級推薦,B級證據)?
    (2)健康成人每周應至少有3~4次?每次至少持續40 min中等或以上強度的有氧運動(如快走?慢跑?騎自行車或其他有氧運動等)(Ⅰ級推薦,B級證據)?
    (3)日常工作以靜坐為主的人群,建議每坐1 h進行短時(2~3 min)身體活動(Ⅰ級推薦,C級證據)?

    超重與肥胖
    推薦意見:(1)超重和肥胖者可通過健康的生活方式?良好的飲食習慣?增加身體活動等措施減輕體重(Ⅰ級推薦,A級證據)?
    (2)超重和肥胖者應努力減輕體重,可使血壓下降(Ⅰ級推薦,A級證據);也可減少腦卒中風險(Ⅰ級推薦,B級證據)

    代謝綜合征
    推薦意見:代謝綜合征是腦卒中發病的危險因素(A級證據);代謝綜合征患者應積極對各個獨立疾?。X卒中危險因素)進行管理與治療,包括生活方式的改變與藥物治療,以達到降低血壓?調節血脂?控制血糖等目的(Ⅰ級推薦,A級證據)?

    飲酒
    推薦意見:(1)建議飲酒者應盡可能減少酒精攝入量或戒酒(Ⅰ級推薦,A級證據)?男性每日飲酒的酒精含量不應超過25 g,女性不超過12.5 g(Ⅲ級推薦,B級證據)?
    (2)目前尚無充分證據表明少量飲酒可以預防腦血管??;不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預防心腦血管疾?。–級證據)?

    高同型半胱氨酸血癥
    推薦意見:(1)高同型半胱氨酸血癥是腦卒中明確的危險因素(A級證據)?建議普通人群(非妊娠?非哺乳期)通過食用蔬菜?水果?豆類?肉類?魚類和加工過的強化谷類,合理增加葉酸?維生素B6和維生素B12的攝入,可能有助于降低腦卒中的發病風險(Ⅱ級推薦,B級證據)?
    (2)高同型半胱氨酸血癥且既往有心血管病或糖尿病史的患者,采用葉酸聯合維生素B6?維生素B12治療,可能有助于降低腦卒中風險(Ⅱ級推薦,B級證據)?
    (3)高血壓伴有高同型半胱氨酸血癥的患者,在治療高血壓的同時酌情加用葉酸可能會減少首次腦卒中風險(Ⅱ級推薦,B級證據)?

    口服避孕藥
    推薦意見:(1)不推薦年齡>35歲,有吸煙?高血壓?糖尿病?偏頭痛或既往血栓栓塞病史等卒中危險因素的女性使用口服避孕藥(B級證據)?
    (2)對于那些使用口服避孕藥,并由此而導致腦卒中危險增加者,應更加積極治療已有的腦卒中危險因素(Ⅲ級推薦,C級證據)?

    絕經后激素治療
    推薦意見:不推薦絕經后激素替代[結合雌激素(conjugated equine estrogen)?聯合或不聯合甲羥孕酮(medroxyprogesterone)]或選擇性雌激素受體調節劑(如雷洛昔芬?他莫昔芬或替勃龍)治療用于腦卒中一級預防(A級證據)?

    睡眠呼吸暫停
    推薦意見:(1)睡眠呼吸暫停的篩查應基于詳細的病史資料,有條件時可行多導睡眠圖(polysomnography)監測睡眠呼吸暫停(Ⅲ級推薦,C級證據)?
    (2)嚴重睡眠呼吸暫停的患者可以進行CPAP等治療,但尚無充分證據證實可降低腦卒中的發病風險(Ⅲ級推薦,C級證據)?

    高凝狀態
    推薦意見:(1)遺傳性和獲得性高凝狀態患者應盡可能尋找病因,并針對病因進行治療(Ⅰ級推薦,C級證據)?
    (2)通過基因篩查檢測是否存在遺傳性高凝狀態對預防首發腦卒中的有效性尚未明確(Ⅲ級推薦,C級證據)?
    (3)對無癥狀的遺傳性或獲得性高凝狀態患者,采用特定治療進行腦卒中一級預防的有效性尚未明確(Ⅲ級推薦,C級證據)?
    (4)不推薦對持續性抗磷脂抗體陽性的患者使用小劑量阿司匹林進行腦卒中一級預防(B級證據)?

    藥物濫用
    推薦意見:(1)對腦血管病高危人群可以考慮檢測炎性因子,如hs?CRP或重組人脂蛋白相關磷脂酶A2,評估腦血管病的發生風險(Ⅲ級推薦,B級證據)?
    (2)不推薦使用抗生素治療慢性感染預防腦卒中(A級證據)?

    炎癥和感染
    推薦意見:(1)對腦血管病高危人群可以考慮檢測炎性因子,如hs-CRP或重組人脂蛋白相關磷脂酶A2,評估腦血管病的發生風險(Ⅲ級推薦,B級證據)。
    (2)不推薦使用抗生素治療慢性感染預防腦卒中(A級證據)。

    偏頭痛
    推薦意見:(1)對于有先兆的女性偏頭痛患者,應重視腦卒中的預防,建議吸煙者戒煙(Ⅰ級推薦,B級證據)?(2)發作較頻繁且有先兆的女性偏頭痛患者,應考慮停用口服避孕藥,尤其是含雌激素成分的藥物(Ⅲ級推薦,B級證據)?(3)通過降低偏頭痛發作頻率有可能減少腦卒中的發生風險,但應避免過度使用收縮血管的藥物(Ⅲ級推薦,C 級證據)?(4)不推薦對PFO的偏頭痛患者采用封堵術用于腦卒中一級預防(B級證據)? 
    信息來源:中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦血管病一級預防指南2019[J].中華神經科雜志,2019,52(9):684-709.

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